肩の評価と治療の進め方

本文ノート

次の場合は、肩への施術や運動より先に、医療機関での評価を優先します。体を動かしたときに肩・腕・あごに痛みが出て休むと引く、胸の圧迫感や息切れ、冷や汗を伴う（心臓からの関連痛の可能性。強い胸の痛みや冷や汗があれば救急へ）。転倒・事故・けいれん・感電のあとに腕を回せない、肩の形が変わった（骨折・脱臼）。外傷のあとに急な強い痛みと大きな筋力低下がある（急性の腱板断裂）。肩が赤く熱を持ち、発熱して全身の具合が悪い（感染）。がんの既往、原因の分からない体重減少、しこり・腫れ・変形がある（腫瘍）。原因の分からない、はっきりした感覚の低下や筋力の低下がある（神経の病変）^1,2。50歳以上で両肩（と腰まわり）の痛みと朝のこわばりが続く場合はリウマチ性多発筋痛症なども考え、頭痛・あごの痛み・見え方の異常を伴えば至急受診します。両手の不器用さや歩きにくさを伴う首の痛みは、首の脊髄の圧迫のサインです。

肩の痛みは、プライマリケアで3番目に多い筋骨格系の訴えです。多くは外傷のない肩のまわりの軟部組織の痛みで、もっとも多い出どころは肩峰下の領域ですが、まれに重い原因が隠れています²。上の枠のサインは、英国のプライマリケア向けの総説が挙げるレッドフラッグにもとづいています。肩の外から来る痛みとしては、首からの関連痛、心筋の虚血、横隔膜の刺激による関連痛、肺の上部のがんや転移、リウマチ性多発筋痛症が挙げられています¹。2026年の総説も重い原因の除外を評価の中心に置き、専門医への紹介は、感染・悪性腫瘍・骨折・脱臼の疑い、大きな機能や神経の脱落、全身性の炎症性疾患を疑わせる所見、続く・悪化する痛みに限るよう勧めています²。仕組みは関連痛、確率での考え方はレッドフラッグ・安全管理で扱います。

重い原因が除外されたあとの初期の対応は、多くの患者で共通しています²。そのため評価の目的は、診断名を一つに決めることより、痛みは肩から来ているか、肩甲上腕関節の問題か腱板関連の痛みか、どの動きと負荷で症状が変わるかを、順に絞り込むことにあります。プライマリケアの研究では、77%の患者に2つ以上の臨床診断がつきました¹。

肩の痛みの多くを占める腱板関連の痛みについて、16の系統的レビューをまとめた研究は、痛み・可動性・機能を目的とした第一選択として運動療法を強く推奨し、徒手療法は運動に加えて使う治療として位置づけました⁸。肩峰の下面を削る肩峰下除圧術を、関節鏡で中を観察するだけの偽手術と比べた二つの無作為化試験（英国の CSAW、フィンランドの FIMPACT）では、痛みと機能のスコアに臨床的に意味のある差は見られず^10,11、これらをもとにした臨床ガイドラインは、3か月以上続く外傷のない肩の痛みに対してこの手術を行わないよう強く推奨しています⁹。

治療の柱は、説明と見通し、負荷の管理、段階的に負荷を上げる運動の三つです。目標は痛みをすぐに消すことではなく、肩が耐えられる負荷の範囲を広げ、生活・仕事・競技でできる動作を増やすことに置きます。凍結肩は経過が異なるため、組み立てを変えます。

少し掘り下げる

頸椎・胸椎からの痛みを見分ける

首と肩の痛みは重なりやすく、どちらか一方とは限りません。肩を専門とする各国の理学療法士22人によるデルファイ研究では、「脊椎と肩の問題は共存しうるもので、互いに影響することも、独立していることもある」という考えに、もっとも強い合意が得られました³。首の関与を考える手がかりとしては、症状が肩より遠くに広がる、首の痛みがある・あった、首の動きで症状が変わる、しびれなど神経障害性の痛みを思わせる症状がある、が合意されています。身体の検査では、頸椎と頸胸椎の自動運動、Spurlingテスト（首を傾けて頭に圧を加え、腕への放散痛が出るかを見る）、脊椎に対して行う症状修正の手技が役立つとされました³。英国の総説も、首からの関連痛は首の下部と肩甲骨の上の痛みと圧痛として現れ、腕のしびれを伴うことがあるとして、肩の診察で頸椎の可動域も確かめるよう勧めています¹。神経根からの痛みは神経障害性疼痛の考え方とつながります。

問診：年齢・経過・夜間痛・既往

年齢は、考える問題の順番を変えます。英国の総説は、腱板の障害は35〜75歳、凍結肩は40〜65歳（中央値50〜55歳）、変形性肩関節症は60歳以上、肩鎖関節の問題は10代〜50歳に多いと整理しています¹。経過は、年齢が高い、女性、初診時の症状が強いか繰り返している、首の痛みを伴う場合によくない傾向があり、発症前の軽い外傷や使いすぎ、急な発症ではよい傾向があると報告されています¹。肩峰下の痛みの多くは最小限の介入で十分に回復するとされる一方²、症状が続いたり繰り返したりする人も少なくありません⁷。凍結肩は3年以上続くこともあり、糖尿病のある人で長引きやすいとされます¹。

問診では、安静時と動作時の痛み、夜間の痛みと寝る向きへの影響、首や胸の痛み、外傷や脱臼・不安定感の既往、仕事とスポーツ、全身の症状、糖尿病・がん・心疾患などの既往、服薬、最近の固定の有無を確かめます¹。夜間痛は大事な項目ですが、それだけで重い病気と判断せず、がんの既往、原因の分からない体重減少、発熱などと組み合わせて判断します^1,2。

観察・可動域・筋力

観察では、両肩の腫れ、筋のやせ、変形を比べ、胸鎖関節・肩鎖関節・肩甲上腕関節の圧痛、腫れ、熱感、きしみを確かめます。可動域は自動・他動・抵抗運動を左右で比べ、その組み合わせから問題の場所を考えます¹。

他動の外旋の制限は特に意味のある所見で、他動でも大きく制限されていれば、筋の働きや痛みによる抑えではなく、関節包など関節そのものの問題を考えます¹。肩をすくめて腕を挙げる動き（シュラッグサイン）は、凍結肩などの硬さによる障害と腱板の腱障害に対して感度が高いと報告されていますが、メタ解析ができるほどの研究はまだ少ない新しいテストです⁴。外傷のあとに回旋ができず肩の形が変わっていれば、整復されていない脱臼を疑います¹。筋力では、痛みで力が出ないのか、断裂で力が出ないのかをその場で区別するのは困難で、部分断裂と腱障害のどちらでも抵抗運動で筋力が落ちます。ドロップアームテスト（外転位から腕をゆっくり下ろす）が、外傷後の急な強い痛みと大きな筋力低下を伴って陽性なら、急性の腱板断裂を疑い、早めに医療機関へつなぎます¹。

腱板関連の痛み：手術と運動の試験から

CSAW 試験は、3か月以上の肩峰下の痛みがあり、腱板が全層で断裂しておらず、運動療法と1回以上のステロイド注射をすでに受けた313名を、除圧術、関節鏡で観察するだけの群、何もしない群に分けました。6か月の Oxford Shoulder Score（0〜48点、高いほど良い）は除圧術群32.7点、観察だけの群34.2点で、差は −1.3点（95%信頼区間 −3.9〜1.3）でした。二つの手術群は何もしない群より2.8〜4.2点高かったものの、この推定値は臨床的に意味のある差として設定した4.5点に届きませんでした（信頼区間の上限は4.5点を超えます）¹⁰。FIMPACT 試験（210名）でも、24か月の安静時と腕を使うときの痛み（0〜100）の群間差は −4.6点と −9.0点で、臨床的に意味のある差とした15点を下回りました¹¹。骨を削る操作に上乗せがないのに手術群がある程度変化したことは、自然な経過、平均への回帰、期待、術後のリハビリテーションが結果の多くを占めうることを示しています。

運動の種類・量・期間の最適な組み合わせは、まだ分かっていません⁸。運動療法が第一選択とされるのは、偽の治療に大きく勝るからではなく、手術などと同程度の結果を、より少ない負担で得られる可能性があるためです^8,9。Cochrane のレビューでは、臨床に近い「徒手療法と運動の組み合わせ」を偽の治療と比べた質の高い試験は60試験中1つで、臨床的に意味のある差はなく、徒手療法と運動では治療後の一時的な痛みなどの軽い有害事象が偽の治療より多く報告されました（31%と8%）。徒手療法と運動の結果は、ステロイド注射や除圧術と同程度である可能性もあります（質の低い証拠）¹²。徒手療法は単独ではなく、運動に入りやすくするための補助として使います。

肩甲骨に焦点を当てた方法と一般的な運動を比べた系統的レビューでは、6週までの機能の指標で差があった一方、痛みの差は臨床的に意味のある大きさではなく、3か月では差がはっきりしませんでした。肩甲骨の位置や動きが変わったかは結果が一致せず、4研究・190人の小さなまとまりで、3か月の結果は1研究（22人）だけです¹³。肩甲骨の運動は、患者の動作で症状が変わるかを確かめながら使う選択肢の一つで、肩甲骨の位置を正すことを目標にはしません。

さらに掘り下げる

整形外科テストを確率で読む

肩の整形外科テストの研究をまとめた系統的レビュー（メタ解析を含む）では、肩峰下インピンジメントに対する主なテストの結果は次の通りでした（尤度比は感度と特異度から計算）⁴。

陽性尤度比は 感度 ÷（1 − 特異度）、陰性尤度比は（1 − 感度）÷ 特異度 で求めます。陽性尤度比が2前後の検査は、検査前の確率をわずかにしか動かしません。たとえば検査前の見込みを50%とすると、Hawkins-Kennedyテストが陽性なら約66%、陰性なら約26%になります。このレビューは、どの単独のテストも特定の病変を確定する診断には勧められず、組み合わせても正確さはわずかに上がるだけだと結論し、問診を含めた総合的な診察を重視しています⁴。テストは、仮説を少し強めたり弱めたりする材料として使います。

用語の流れ：インピンジメントから腱板関連の肩の痛みへ

肩峰下の空間が狭くなって腱がはさまれるという「インピンジメント症候群」の説明は広く使われてきましたが、症状の原因と出どころ、確定した診断のつけ方には大きな不確かさが残っています⁷。2016年には、肩峰下の痛み、腱板の腱障害、症状のある部分断裂・外傷のない全層断裂をまとめて「腱板関連の肩の痛み（rotator cuff related shoulder pain：RCRSP）」と呼ぶことが提案され、これらの状態では段階的な運動療法で手術と少なくとも同等の結果が得られることも示されました⁷。2026年の総説では、定義のそろわない呼び方より「肩峰下の痛み（subacromial pain）」が好ましいとされています²。ただし「肩峰下の痛み」の範囲は文献で違い、2016年の提案では腱板関連の肩の痛みに含まれる一つの状態を、2026年の総説では肩峰下の領域から来る痛み全体を指しています。どちらの用語も、画像や単独のテストで構造の診断名を決めきれないことを前提にしています。

肩甲骨の動きと、症状を変える手技

2013年の国際会議の合意声明は、スキャプラ・ディスキネシスは多くの肩の障害で高い割合で見られるものの、障害を生み出したり悪化させたりする役割ははっきりしておらず、肩の働きを妨げうる要素として見るのが適切だとまとめています。観察による信頼できる評価の方法があり、肩甲骨の位置と動きを整えるリハビリテーションは、より包括的なプログラムの一部として役立ちうるとされます⁵。健康な人でも肩甲骨の動きのばらつきは大きいため（肩関節複合体の成り立ち）、観察の結果は仮説として扱い、次の手技で確かめます。

肩の症状修正手順（SSMP）は、もっとも痛む動きを決め、胸椎の位置、肩甲骨の位置と動き、上腕骨頭への手技、症状を和らげる手技（首の牽引、テーピングなど）の順に試して、痛みが変わるかを確かめる手順です。26人の患者を2人の理学療法士が別々に評価した研究では、一致の度合いは中等度（κ＝0.47）で、その場での痛みの変化は1週後から3か月後の痛みと生活の支障の変化とほとんど関連せず、1週間での痛みの変化は短期の結果とは強く関連しました⁶。ビデオで判定する方法の研究では高い一致が報告されており、方法の違いが一因と考えられています⁶。その場の反応は、最初の運動を選ぶための仮説として使い、次回までの変化で確かめます。

凍結肩：経過と運動の強さ

凍結肩は、痛みが強い時期、硬さが中心の時期、動きが戻る時期と段階的に進むと説明されますが、臨床ガイドラインは、12〜18か月の時点で軽度から中等度の可動域制限と痛みが残ることがある一方、多くの患者は生活の支障がほとんどないと報告している、と整理しています¹⁴。「放っておけば完全に元に戻る」とも「ずっと動かない」とも言わず、時間とともに変わる経過として説明します。凍結肩はほかの原因を除いてつける診断で、他動の外旋の制限は変形性肩関節症や整復されていない後方脱臼でも起こります。医師の評価やX線を受けていなければ、受診を勧めます。

同じガイドラインは、時期の名前より、組織の刺激性に合わせて運動の強さを決めるよう勧めています。痛みが7/10以上で、夜間痛や安静時痛が続き、可動域の終わりに達する前から痛み、自動の可動域が他動より明らかに小さい状態は刺激性が高く、楽な姿勢と活動の調整、痛みのない範囲の動き、低い強さの関節モビライゼーションが中心です。痛みが3/10以下になり、夜間痛がなく、自動と他動の可動域が同じになれば刺激性は低く、関節の抵抗を感じる範囲まで、ストレッチの時間と強さを増やします¹⁴。

ステロイドの関節内注射は、医師が判断する治療です。ガイドラインは、注射に可動域・ストレッチの運動を組み合わせると、運動だけより4〜6週の短期の痛みと機能で上回るとしています¹⁴。65試験を集めた系統的レビュー・メタ解析でも、統計的にも臨床的にも他の治療を上回ったのは短期（12週以内）の関節内ステロイド注射だけで、自宅での簡単な運動やストレッチを組み合わせると中期にも上乗せがある可能性が示されました¹⁵。

不安定性と変形性肩関節症

不安定性は、脱臼の既往、若い年齢、外転・外旋の肢位での不安感から疑い、外傷による脱臼のあとや脱臼を繰り返す場合は整形外科の専門医への紹介を考えます。変形性肩関節症は、中高年で徐々に進む可動域の制限、軋轢音、安静時の痛みが特徴で、X線での評価が必要です。どちらも運動療法は使われますが、構造の評価と治療の選択肢の説明は専門医と分担します。

セラピストが見るべきこと

臨床での使い方

始まりの状態をそろえる

肩の痛みと生活の支障の変化は、質問票で追えます。SPADIは痛み5項目と生活の支障8項目を0〜100点に換算し、臨床的に意味のある変化はおよそ10点とされています⁶。時間が限られる場面では、上肢全体の機能を問うDASHの短縮版（QuickDASH、11項目）も使われます。痛みの尺度との組み合わせは痛み評価で扱います。

画像の位置づけ

大きな外傷や、発熱・原因の分からない体重減少・がんの既往などの疑わしい所見がなければ、早い時期の画像検査は勧められていません。構造の異常は症状と一致しないことが多く、方針を変えることはまれで、過剰な診断と治療につながりうるためです²。腱板の部分断裂や全層断裂は症状のない人の画像でもよく見つかり、血液検査やX線はレッドフラッグがある場合に行うものとされています¹。

評価から治療へつなぐ

最初の説明と負荷の管理

初回は、何が起きていると考えられるか、手術より運動が先に勧められる理由^9,10、週から月の単位の見通し、受診が必要になるサインを共有します。「骨が当たっている」「すり減っている」と構造を強調した説明は、動かすことへの恐怖を強めることがあります（ノセボ）。生活では、痛みを強める動作をすべてやめるのではなく、頭上の作業を区切る、重い物を体に近づけて持つ、寝る姿勢を工夫するなど、量・頻度・姿勢を調整します（ペーシング）。完全な安静は、負荷に耐える力をさらに下げるため勧めません。

段階的に負荷を上げる

腱は負荷に応じて性質を変える組織で、負荷の急な増加でも、長く使わないことでも、負荷に耐える力が下がると考えられています。次の段階はこの考え方にもとづく臨床のモデルで、運動の種類・量・順番の最適な組み合わせは、研究でまだ確かめられていません⁸。

• 等尺性収縮：痛みが強い時期は、壁を押すなど関節を動かさない収縮から始めます。角度と力を細かく調整できるためです。
• 等張性収縮：痛みが落ち着いたら、ゴムバンドやダンベルで外旋や挙上など関節を動かす運動へ進み、回数、重さ、動かす範囲を一つずつ増やします。
• 機能的な動き：頭上へ物を持ち上げる、押す・引く、投げるなど、本人の生活や競技の動作に近い運動へ進めます。

運動は自宅で続けられる量に絞り、痛みの反応を見て段階を行き来します。臨床では、運動中の痛みが本人と決めた許容範囲を超えず、翌日までに運動前の水準に戻ることを目安にする方法がよく使われます（腱障害のリハビリテーションで広まった考え方です）。痛みは組織の損傷の量をそのまま示すものではなく（痛みの定義）、翌日以降も痛みや夜間痛が増えたままなら、負荷を一段階戻します。徒手療法を使う場合は、その直後に運動を行うと、動きやすくなった状態を運動につなげやすくなります（臨床の工夫です）。

胸郭・体幹・足元を含める

腕を高く上げる動きは胸椎の伸展と肩甲骨の後傾を伴い、投げる・持ち上げる動作では、下肢と体幹が生んだ力が肩へ伝わります（キネティックチェーンと力の連鎖）。胸郭の姿勢を変えると肩甲骨の動きと挙上の範囲が変わり、足元の条件を変えると骨盤と胸郭の向きが変わります（胸郭の成り立ち、足元から胸郭と肩へ）。臨床では、胸郭の向き、立ち方、足元の条件を一つずつ変えたときの肩の痛みや挙上の範囲の反応を見て、運動の計画に取り入れるかを決めます。離れた部位どうしの関係はリージョナル・インターデペンデンスで扱います。

良くならないときの見直し

腱板関連の痛みの運動療法は、数か月の単位で計画します。6〜12週の時点で痛みと機能の指標がほとんど変わらない、または悪くなっているときは、運動の量と種類、生活の負荷、睡眠、診断の仮説を見直し、医師への紹介を考えます。凍結肩で痛みが強い時期が続く場合は、注射の相談を含めて医師と連携します^14,15。

患者説明への変換

肩の痛みは、画像や一つの検査だけでは原因を決めきれないことが多く、骨が当たって削れているから起きるとも限りません。まず危険なサインがないかを確かめ、どの動きで痛みが変わるかを一緒に調べて、耐えられる負荷の範囲を少しずつ広げていきます。

レッドフラッグの確認は、「念のため、皆さんに同じように確かめています」と前置きし、胸の症状や発熱を聞く理由を「肩の痛みには、肩以外から来るものもあるため」と短く伝えると、患者は答えやすくなります。テストの結果は、「このテストだけで、腱が切れているかどうかは決まりません。いくつかの所見を合わせて考えます」と伝え、一つの結果に意味を持たせすぎないようにします。画像の所見がある患者には、症状のない人にもよく見つかる変化であることを伝え、「何ができて、何が困っているか」へ話を移します。

運動を勧める理由は、「肩の骨を削る手術は、削らずに中を見るだけの手術と比べて、痛みや使いやすさに差がありませんでした。だから、まずは肩が負荷に慣れていく運動から始めます」と平易に伝えます。見通しは「数週から数か月かけて、できる動作を増やしていきます」と時間の単位で伝え、回復の時期を約束しません。運動中の痛みは、「少し痛むことは、すぐに悪くなったという意味ではありません。翌日に元の痛みに戻っているかを一緒に確かめましょう」と、反応を見る基準として共有します。凍結肩では、「時間とともに変わっていく状態です。痛みが強い時期は無理に伸ばさず、落ち着くのに合わせて動かす範囲を広げます。医師に注射を相談する選択肢もあります」と伝えます。

言い換え