本文ノート
胸郭は、後ろの12個の胸椎、左右12対の肋骨と肋軟骨、前の胸骨がつくる籠の形の骨格です1,2。心臓・肺・大血管を守る壁であり、呼吸のたびに形を変えるポンプであり、肩甲骨と腕の土台であり、腹壁と背部の筋を介して骨盤とつながる体幹の上半分でもあります。胸郭を固い箱ではなく、多くの関節が少しずつ動いて全体の形を変える構造として捉えると、呼吸・肩・腰を一つながりで評価しやすくなります。解剖アトラスの胸郭（前から／後ろから）で骨の並びを確かめながら読むと理解しやすくなります。
骨の並び
肋骨は、胸骨との関係で3つに分けられます。第1〜7肋骨は自分の肋軟骨で胸骨に直接つながる真肋、第8〜10肋骨は肋軟骨が上の肋軟骨に合流し、第7肋軟骨を介して間接的に胸骨につながる仮肋、第11・12肋骨は胸骨とつながらない浮遊肋です2。肋骨の多くは肋骨頭・肋骨頸・肋骨結節・肋骨体をもつ典型的な形ですが、第1・2・10・11・12肋骨は形の異なる非典型の肋骨です2。
胸骨は、上から胸骨柄・胸骨体・剣状突起からなります。胸骨柄と胸骨体の境目にある胸骨角の高さには第2肋軟骨がつくため、胸骨角は肋骨を数えるときの触診の目印になります。
胸椎は上から下へ椎体が大きくなり、全体として後ろへ凸の弯曲（後弯）をつくります1。胸椎の特徴は肋骨とつながる関節面（肋骨窩）をもつことで、典型的な胸椎には、椎体の上下に左右1対ずつの半関節面と、横突起に1対の関節面があります1。
後ろと前のつながり
肋骨は後ろで胸椎と2か所でつながります。1つは肋骨頭関節で、肋骨頭が上下2つの椎体の半関節面にはまります。たとえば第5肋骨頭は、第4胸椎の下の半関節面と第5胸椎の上の半関節面とつながります1。もう1つは肋横突関節で、肋骨結節が同じ番号の胸椎の横突起とつながります1。第1肋骨は第1胸椎だけと、第11・12肋骨はそれぞれ1つの椎体だけとつながり、第11・12胸椎には横突起の関節面がありません1。浮遊肋には肋横突関節がなく、後ろでの骨の支えが少ない構造です。関節を補強する放線状肋骨頭靭帯や肋横突靭帯は肋椎関節と胸椎の靭帯で、肋骨の各部は胸椎と肋骨で確かめられます。
前では、真肋が肋軟骨を介して胸骨と胸肋関節をつくります。第1肋骨と胸骨柄のつながりは、ほとんど動かない結合です2。
胸椎の動き
胸椎では、肋骨の配置と棘突起の形が屈曲と伸展を大きく制限し、回旋の可動性は第5〜8胸椎でもっとも大きいとされます1。第12胸椎は胸椎と腰椎の移行部で、上の関節突起は胸椎の形、下の関節突起は回旋を制限する腰椎の形をしています1。胸腰移行部で動きの性質が切り替わることは、体幹をひねる動作や、背部の痛みの場所を考える手がかりになります。
少し掘り下げる
呼吸で肋骨はどう動くか
吸気では、胸郭の前後径と左右径が増えます。教科書では、上位の肋骨は前端と胸骨が前上方へ上がるポンプハンドル運動で前後径を、下位の肋骨は外側が持ち上がるバケツハンドル運動で左右径を増やす、と説明されます。
ただし、この分け方は単純化です。仰臥位で力を抜いた男性2名で、安静に息を吐いた位置（機能的残気量）と最大に吸った位置（全肺気量）の肋骨をCTで比べた研究では、第3〜7肋骨のどれもが両方の成分をもって回転していました。ポンプハンドルとバケツハンドルの成分は、第3肋骨で11°と13°、第7肋骨で7°と10°でした。肋骨の回転軸は脊柱の近くを通り、体の正中面に対して約35°傾いていました3。肋骨は1本ずつ傾いた軸のまわりに回転し、その軸の向きによって前後と左右の広がりの割合が決まる、と考えるほうが実際に近いと言えます。人数の少ない研究ですが、上下で動きを分けて決めつけず、前後と左右の両方の広がりを観察する根拠になります。
横隔膜と肋間筋
横隔膜は主な吸気筋です4。剣状突起、下位の肋骨と肋軟骨の内面、腰椎（横隔膜脚）から起こり、中央の腱中心に集まるドーム状の筋です（後腹壁と横隔膜）。横隔膜が収縮するとドームが下がり、胸腔の圧が下がって腹腔の圧が上がります。横隔膜だけを働かせると、腹壁は前へ膨らみますが、胸郭の多くの部分はむしろ内側へ引かれます4。吸気で胸郭が広がるのは、上位の肋間の背側にある外肋間筋、胸骨の近くの肋軟骨の間にある内肋間筋（傍胸骨肋間筋）、斜角筋が一緒に働いて肋骨を持ち上げるためです。これらの筋は、横隔膜の筋線維が短くなりすぎないようにして、横隔膜が圧を生む力を助けます4。
強く息を吐くときは、腹筋群が腹腔の圧を上げて横隔膜を胸の側へ押し上げ、下位の肋間の内肋間筋と胸横筋が胸郭を縮めます4。腹筋群は肋骨と骨盤の両方に付くため、呼吸の筋であると同時に、胸郭と骨盤の位置関係を決める筋でもあります（体幹の筋（前から））。
胸椎の後弯
胸椎の後弯は、年齢とともに大きくなる傾向があります。Cobb角で測ると、若い成人では平均20〜29°、65歳以上では平均35〜42°と報告されています（骨粗鬆症のある高齢女性の集団では47〜52°と、一般の集団より大きい値）6。後弯が強すぎる状態（過後弯）の基準は定まっておらず、レビューでは高齢者の基準として立位でCobb角50°以上が提案されています6。過後弯のある人で椎体骨折があるのは約40%ですが、骨粗鬆症による椎体骨折は過後弯の原因の一つとして一貫して挙げられています6。背中の丸みがあっても骨折のない人のほうが多い一方、丸みの進行は骨粗鬆症を疑うきっかけになります。
さらに掘り下げる
肩甲骨の土台としての胸郭
肩甲骨は、胸郭の後外側の上を滑るように動きます。骨どうしの関節ではなく、前鋸筋などの筋と結合組織を介した機能的な連結で、肩甲胸郭関節と呼ばれます。前鋸筋は第1〜8（または9）肋骨の外側面から起こり（第2肋骨には前鋸筋の付く粗面があります）2、肩甲骨の内側縁に付いて、肩甲骨を胸郭に沿わせます。
胸郭の形が変わると、その上を滑る肩甲骨の動きも変わります。健康な34名が、背すじを伸ばした座位と丸めた座位で腕を肩甲骨面に挙げた研究では、丸めた姿勢で、0〜90°の範囲で肩甲骨がより挙上し、90°より上では肩甲骨の後傾が少なくなりました。挙上の可動域は平均23.6°小さく、腕を水平に挙げた位置の筋力は16.2%低くなりました5。健康な人で姿勢を変えた実験であり、痛みのある肩で同じことが起こるとは限りませんが、肩の評価に胸椎と胸郭の姿勢を含める理由になります。肩の側からの見方は肩関節複合体の成り立ちで扱います。
骨盤とのつながり
胸郭の下縁と骨盤は、前では腹直筋・外腹斜筋・内腹斜筋・腹横筋が、後ろでは胸腰筋膜と広背筋がつなぎます（体幹の筋（後ろから））。深部では、腰方形筋が第12肋骨と腸骨稜を結び、横隔膜脚が腰椎の前面に付きます。こうした連結があるため、骨盤や腰椎の姿勢と胸郭の位置は互いに影響しうる、と解剖から考えられます。胸郭と骨盤を、腹壁と筋膜でつながった上下の輪として見ると、骨盤や筋膜スリングと荷重伝達の内容とつながります。
胸骨下角を観察する
胸骨下角は、左右の肋骨弓が剣状突起のところでつくる角度です。吸気で下位の肋骨が横へ広がると大きくなる方向に動くため、下位の胸郭の広がりを目で見る手がかりとして臨床で使われます。ただし、胸骨下角の正常な値や、臨床での測り方の信頼性、痛みとの関係を確かめた研究は、調べた範囲ではほとんど見当たりません。体格によって胸郭の形は違うため、大きさや左右差を一回の観察で判断せず、呼吸や姿勢を変えたときにどう変わるかを見る使い方が適切です。腹筋群が胸郭の形を変える実験と、その臨床での使い方はチェストグリッピングとバックグリッピングで扱います。
セラピストが見るべきこと
| 安全 | 胸の痛みの性質と、息切れ・冷や汗・吐き気・動悸・ふらつきの有無。体を動かしたときや精神的なストレスで出るか。背中へ突然裂けるように広がる痛み、発熱、がんの既往、骨粗鬆症や長期のステロイド薬の使用、転倒などのきっかけ7,8。 |
|---|---|
| 骨の目印 | 胸骨角で第2肋骨を確かめて肋骨を数える。肋骨弓と剣状突起、第12肋骨、胸腰移行部の位置を触れて確かめる。 |
| 呼吸 | 上位の胸の前後への広がり、下位の肋骨の横と後ろへの広がり、腹部の動きの割合。どれか一方向だけが目立っていないか3,4。 |
| 胸椎の姿勢 | 後弯の大きさと、最近になって強くなったか。丸みの進行と新しい背部痛が重なっていないか6。 |
| 肩甲骨 | 腕を挙げるときの肩甲骨の挙上・後傾と、座る姿勢を変えたときの挙上の範囲の変化5。 |
| 胸郭と骨盤 | 立位と座位で肋骨と骨盤の位置関係がどう変わるか。体幹をひねったときに、どの高さの胸椎が動いているか1。 |
臨床での使い方
胸の痛み・背中の痛みのレッドフラッグ
胸郭の評価は、安全の確認から始めます。心臓からの症状は、胸の痛みだけでなく、胸・肩・腕・首・背中・上腹部・顎の痛み、圧迫感、締めつけ、不快感として現れることがあり、息切れやだるさも心臓の症状に相当するものとして扱います7。心筋虚血による症状は数分かけて強まり、体を動かしたときや精神的なストレスで出やすく、息切れ、動悸、冷や汗、ふらつき、吐き気などを伴うことがあります。女性は、吐き気や息切れなどの随伴症状を訴えることが男性より多いとされます7。
急に始まった胸の痛みや、それに相当する症状（肩・腕・首・背中・顎への痛み、息切れ）がある場合は、施術を中止し、救急要請を含めてすぐに医療機関につなぎます。突然の裂けるような痛みが背中へ広がる（大動脈解離）、息切れと息を吸うときの痛み（肺塞栓症・気胸）、発熱を伴い仰向けや吸気で強まる鋭い痛み（心膜炎）も、命に関わる原因として扱います。
これらの特徴は、胸痛のガイドラインで命に関わる原因を見分ける手がかりとして挙げられています7。胸壁を押すと痛む、吸気で痛むといった所見は、急性冠症候群の可能性を大きく下げます7。ただし、それだけで心臓の病気を否定せず、随伴症状や危険因子と合わせて判断します7。押して痛いから筋や骨と決めつけず、随伴症状と経過を必ず確認します。食道や胃の病気（逆流、胃炎、消化性潰瘍など）も胸の痛みの原因になり、片側の皮膚に帯状に出る発疹と、触れると強まる痛みは帯状疱疹を示すことがあります7。帯状疱疹では、発疹が出る前に痛みだけが先に出る時期があるため、片側の帯状の痛みでは数日後の皮膚の変化にも注意します。内臓からの痛みが背中や肩に感じられる仕組みは関連痛で扱います。
背中の痛みでは、骨折と悪性腫瘍も確認します。腰痛の患者を対象にした系統的レビューでは、脊椎の骨折の可能性を高めた手がかりは、高齢、長期のステロイド薬の使用、強い外傷、打撲や擦り傷があることで、複数がそろうと可能性はさらに高くなりました。悪性腫瘍では、がんの既往がもっとも可能性を高める手がかりでした8。胸椎を対象にした研究ではありませんが、背部痛の確認の考え方として参考にできます。骨粗鬆症では椎体や肋骨が折れやすく、後弯の進行と新しい背部痛が重なる場合は、医療機関での確認を勧めます2,6。安静にしても和らがない夜間の痛み、発熱、説明のつかない体重減少も、施術より評価を優先するサインです。胸椎はがんの転移で脊髄が圧迫されやすい部位でもあり、背部痛に両脚のしびれや脱力、歩きにくさ、排尿・排便の障害が加わる場合は、すぐに救急を含む受診が必要です（レッドフラッグ・安全管理）。
安全を確かめたあと
動きの評価では、呼吸、胸椎、肩甲骨を順に見ます。座位で背すじを伸ばしたときと丸めたときで、呼吸での胸郭の広がり方と腕の挙がり方がどう変わるかを比べると、胸郭の姿勢が肩や呼吸にどう関わっているかの仮説を立てやすくなります5。下位の肋骨の外側と後ろに手を当て、吸気で広がるか、左右差があるかを触れて確かめます。
評価の結果は、「胸郭が硬い」「肋骨がずれている」と形の言葉でまとめるより、「丸めた座位では右の下位肋骨の横への広がりが小さく、背すじを伸ばすと左右差が小さくなり、腕の挙上も楽になる」のように、条件と変化で記録します。肋骨や胸椎の小さな動きを触診で正確に言い当てるのは難しいため、記録は再現できる観察に寄せます。
患者説明への変換
胸のまわりの骨は、背骨・肋骨・胸骨が多くの関節でつながった籠のような形をしています。息を吸うたびに前と横に少しずつ広がり、腕を挙げるときには肩甲骨の土台にもなっています。
患者には、背中の丸みを「悪い姿勢」として責めるより、「姿勢によって、胸の広がり方や腕の挙がり方が変わります。どの姿勢で楽に動けるかを一緒に確かめましょう」と伝えます。背すじを伸ばした座り方と丸めた座り方で、腕の挙がり方を実際に比べてもらうと、胸郭と肩のつながりが体の感覚として伝わります。
安全については、具体的な言葉で伝えます。「胸の痛みに息切れや冷や汗、吐き気を伴うとき、体を動かすと痛みが出るとき、痛みが肩や腕、顎、背中に広がるときは、施術を待たずにすぐ医療機関に連絡してください」。高齢の患者には、「背中の丸みが最近強くなった、軽いきっかけで背中が強く痛むようになった場合は、骨の検査を受けておくと安心です」と伝えます。