本文ノート
痛み止め（鎮痛薬）は、「痛い場所」そのものではなく、侵害受容の信号が生まれ、伝わり、調節される経路のどこかで、特定の分子に結合して働きます。働く場所と分子が違えば、効きやすい痛みも、起こりやすい害も違います。セラピストは薬を処方せず、量や飲み方も指示しませんが、鎮痛薬を使いながら運動や施術を受ける患者は少なくありません。薬が経路のどこに働くかを知っておくと、評価の結果の読み方、副作用への気づき、医師・薬剤師への伝え方が具体的になります。
経路は、末梢（侵害受容器と炎症の場）、脊髄後角、脳と下行性の抑制の3つに分けると整理できます（経路そのものは侵害受容で扱います）。主な鎮痛薬をこの3つの場所に置くと、次のようになります（薬の例は一般名）。
| 末梢 | NSAIDs（内服・貼り薬・塗り薬）：COXを阻害してプロスタグランジンを減らし、炎症による侵害受容器の感作を弱める（ロキソプロフェン、セレコキシブなど）1。 局所麻酔薬：電位依存性ナトリウムチャネルを遮断し、損傷した神経の異所性の発火を抑える（リドカインの貼り薬など）6。 オピオイド：侵害受容器にもμ受容体がある5。 |
|---|---|
| 脊髄後角 | オピオイド：シナプス前で伝達物質の放出を減らし、シナプス後でニューロンを興奮しにくくする5。 α2δリガンド（ガバペンチノイド）：カルシウムチャネルのα2δサブユニットに結合し、興奮性の伝達と中枢性感作を弱める（ガバペンチン、プレガバリン、ミロガバリン）6。 アセトアミノフェン：代謝物AM404が後角のTRPV1に働くという動物の研究がある（仮説）4。 |
| 脳と下行性の抑制 | オピオイド：中脳水道周囲灰白質（PAG）と延髄吻側腹内側部（RVM）で下行性の抑制を働かせ、痛みの不快さにも作用する5。 SNRI・三環系抗うつ薬：セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、下行性の抑制を強める（デュロキセチン、アミトリプチリンなど）6。 トラマドール：弱いμ受容体作動薬で、セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みも阻害する6,7。 アセトアミノフェン：脳でのAM404とTRPV1・カンナビノイド受容体、下行性のセロトニン系の関与が考えられている（仮説）4。 |
この地図は目安で、実際の薬は複数の場所に働き、効き方は病態によって変わります。副腎皮質ステロイドはステロイドの作用機序で扱います。
このページでは、効果の大きさと害の頻度は系統的レビューとガイドラインから示し、確実性が低い結果は限定的な研究、確かめきれていない作用の仕組みは仮説として書き分けます。
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NSAIDs：プロスタグランジンを作らせない
アラキドン酸は、シクロオキシゲナーゼ（COX）によってプロスタグランジンH2になり、そこからプロスタグランジンE2（PGE2）、プロスタサイクリン（PGI2）、トロンボキサンA2などが作られます1。COX-1は多くの細胞に常にあり、胃の粘膜の保護や腎臓の働きを支えるプロスタグランジンを作ります。COX-2は炎症の物質などで誘導され、炎症の場で働きます1。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）はCOXを阻害し、その鎮痛の効果は主に、COX-2が作るPGE2とPGI2を減らすことによると考えられています1。侵害受容そのものを遮断するのではなく、炎症による閾値の低下を弱める薬です（末梢感作）。ロキソプロフェンは両方のCOXを阻害する非選択的な薬、セレコキシブはCOX-2を選んで阻害する薬（COX-2選択的阻害薬）の例です。
COX-1を阻害すると、胃の粘膜を守るプロスタグランジンも減ります。COX-2選択的阻害薬は、この害を減らす目的で開発されました1。しかし、試験の個人データを統合した解析では、上部消化管の合併症（穿孔・閉塞・出血）は、偽薬と比べてCOX-2選択的阻害薬でも約1.8倍、イブプロフェンで約4.0倍、ナプロキセンで約4.2倍でした2。心筋梗塞・脳卒中・血管の病気による死亡を合わせた事象は、COX-2選択的阻害薬と高用量のジクロフェナクで約3分の1増え（1年間に1,000人あたり約3人、うち1人は死亡）、心不全のリスクはどのNSAIDsでもおよそ2倍でした。結果は主に高用量の試験によるものです2。COX-2の阻害による心血管の害は、血管を広げて血小板の働きを抑えるPGI2と、血小板を固めるトロンボキサンA2の均衡が崩れるためと説明されてきましたが、血管の内皮でPGI2を作るのは主にCOX-1だとする報告もあり、仕組みには議論があります1。
脱水や心不全などで腎臓の血流が落ちているときは、レニン・アンギオテンシン系や交感神経が血管を縮める一方で、PGE2とPGI2が腎臓へ入る細い動脈を広げ、血流と糸球体ろ過量を保っています。NSAIDsでこの支えがなくなると、糸球体ろ過量が下がり、急性腎障害が起こりやすくなります1,11。PGE2にはナトリウムを尿に出す働きもあるため、それが減るとナトリウムと水がたまり、むくみと血圧の上昇が起こります。プロスタグランジンが減るとレニンの分泌も減り、血液のカリウムが上がることがあります11。心不全、一部の降圧薬、脱水が重なると、こうした害が出やすくなります1,11。喘息のある人の一部では、COX-1の阻害でロイコトリエンの産生に傾き、気管支のけいれんが起こります（アスピリン喘息）1。
貼り薬や塗り薬は、全身に回る薬の量が少なくなります。膝と股関節の変形性関節症のネットワークメタ解析では、外用のジクロフェナク（試験はすべて膝）は、内服の偽薬と比べて臨床的に意味のある差に届く確率が92.3%以上で、外用NSAIDsでは有害事象による脱落が増えた製剤はありませんでした（内服のNSAIDsでは18.5%の製剤で増加）3。解析の表では、外用の偽薬でも内服の偽薬より痛みの値が低く（効果量−0.23）3、外用薬で見られる差には、塗る・貼るという行為など薬以外の要因も含まれていると読むこともできます。
アセトアミノフェン：仕組みはまだ分かりきっていない
アセトアミノフェン（パラセタモール）は広く使われる鎮痛薬ですが、鎮痛の仕組みは完全には分かっていません4。COXを阻害する作用は弱く、過酸化物の多い強い炎症の場ではほとんど働かないため、抗炎症の作用は弱いとされています4。
有力とされる仮説では、アセトアミノフェンはp-アミノフェノールに代謝されて血液脳関門を越え、脳で脂肪酸アミド加水分解酵素（FAAH）によってAM404に変わります。AM404は脳で、熱の受容体でもあるTRPV1と、カンナビノイド1（CB1）受容体に働きます。ラットでは、脊髄後角のC線維の終末のTRPV1を介する作用も報告されています。セロトニン5-HT3受容体の拮抗薬で鎮痛が弱まったという研究から、下行性のセロトニン系の関与も考えられています4。いずれも主に動物と実験的な研究による仮説です。
害として重要なのは肝臓です。一部は反応性の高いNAPQIという代謝物になり、ふだんはグルタチオンと結合して無毒化されます。使いすぎたときや、栄養不足、過度の飲酒、肝臓の病気でグルタチオンが減っているときにはNAPQIがたまり、肝細胞を傷つけます4。市販の風邪薬にも含まれることがあり、重ねて使っていないかは大切な確認点です。
オピオイド：μ受容体と下行性の抑制
オピオイド受容体にはμ・δ・κ・ノシセプチンの4種類があり、どれも抑制性のGタンパク質（GiとGo）と共役します5。受容体が働くと、Gαサブユニットがアデニル酸シクラーゼを抑えます。Gβγサブユニットは、シナプス前では電位依存性カルシウムチャネルを抑えて伝達物質の放出を減らし、シナプス後ではGIRKチャネル（カリウムチャネル）を開いてニューロンを過分極させます5。μ受容体は、侵害受容器、脊髄後角、PAGとRVMを含む下行性の抑制の経路、情動に関わる脳の領域にあります。PAGやRVMにμ作動薬を注入するだけで鎮痛が起こること、モルヒネでは痛みの感覚が残っていても不快さが先に減ることが報告されています5。トラマドールは弱いμ作動薬で、セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みも阻害します6,7。
主な害は、耐性、痛みが逆に強くなるオピオイド誘発性痛覚過敏、便秘、呼吸抑制、依存への移行で5、吐き気と嘔吐も多く見られます9。耐性と痛覚過敏の分子の仕組みはまだ解明しきれていません5。μ受容体のリン酸化による耐性の説明はリン酸化と痛みで扱います。
神経障害性疼痛の薬：興奮を抑え、抑制を強める
神経の損傷のあと、感覚神経の脊髄側の終末では、ナトリウムチャネルと、カルシウムチャネルのα2δサブユニットの発現が増え、興奮性と伝達物質の放出が高まります6。ガバペンチンとプレガバリンはこのα2δサブユニットに結合し、主に中枢性感作を弱めることで鎮痛を起こすと考えられています6。日本ではミロガバリンも、同じα2δに結合する薬として使われています。
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）と三環系抗うつ薬は、ここでは痛みの調節の経路に働く薬として使われます。鎮痛の効果は主に下行性の抑制を強めることによると考えられ、ほかの仕組みも提案されています6。リドカインなどの局所麻酔薬は、電位依存性ナトリウムチャネルを遮断して異所性の発火を抑えると考えられ、貼り薬は帯状疱疹後神経痛で調べられていますが、偽薬との差は小さいとされています6。見分け方は神経障害性疼痛で扱います。
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効き方は病態ごとに違う
ここからは、系統的レビューで「何と比べて、どのくらい差があったか」を見ます。目安として、変形性関節症の解析は、臨床的に意味のある最小の差を100 mmの痛みの尺度で約9 mmとしています3。
急性腰痛：コクランの系統的レビューの概観では、アセトアミノフェンと偽薬のあいだに痛みの差はありませんでした（0〜100点で0.49点、確実性の高い証拠）。NSAIDsは偽薬より7.29点低く、小さな差でした（中等度の確実性）8。
慢性腰痛：NSAIDsは偽薬より6.97点低い小さな差（低い確実性）、強オピオイドは小さな差（標準化平均差−0.43、中等度の確実性）、トラマドールは中程度の差（−0.55、低い確実性）でした。オピオイドでは、偽薬より100人あたり吐き気が約10人、めまいが約8人、便秘が約7人多く起こりました。種類をまとめた抗うつ薬では、偽薬との差は見られませんでした（どちらも低い確実性）。急性と慢性のどちらでも、確実性が高い〜中等度の証拠で大きな効果や中程度の効果を示した薬はありませんでした8。
膝と股関節の変形性関節症：内服の偽薬と比べて臨床的に意味のある最小の差を超える確率は、一部の内服NSAIDsで99%以上、外用ジクロフェナク（膝の試験のみ）で92.3%以上でした。オピオイドはどの製剤も53%以下で、83.3%の製剤で有害事象による脱落が増えていました。アセトアミノフェンの効果量は−0.07〜−0.21で、最小の差を超える確率はいずれも30%未満でした3。
慢性の非がん性疼痛へのオピオイド：96件の試験の統合では、偽薬との痛みの差は10 cmの尺度で0.69 cm（臨床的に意味のある最小の差は1 cm）でした。導入期に有害事象が出た人を除いた試験でも、嘔吐は5.9%対2.3%と多く見られました。NSAIDsと比べた痛みの差ははっきりしませんでした（低〜中等度の質の証拠）9。
神経障害性疼痛：痛みが半分以下になる人を偽薬より1人多く得るための治療必要数（NNT）は、三環系抗うつ薬で3.6、SNRIで6.4、プレガバリンで7.7、ガバペンチン（徐放製剤などを含む）で7.2でした7。NNTは強オピオイドとトラマドールでより小さかったものの、推奨は安全性なども含めて決められ、三環系、SNRI、プレガバリン、ガバペンチンが第一選択、リドカインと高濃度カプサイシンの貼り薬（末梢性の神経障害性疼痛）、トラマドールが第二選択、強オピオイドとボツリヌス毒素A（末梢性）が第三選択とされました。出版バイアスで効果が約10%大きく見積もられていた可能性も示されています7。薬が十分に効く人は半数に満たないとされています6。
腰痛と坐骨神経痛へのガバペンチノイド：偽薬との痛みの差は、慢性腰痛の短期で−0.0点（95%信頼区間 −0.8〜0.7）、腰部の神経根性疼痛の直後で−0.1点（−0.7〜0.5）と、差はありませんでした（質の高い証拠）。有害事象は偽薬より増えていました（質の高い証拠）10。
仕組みがあることと、その病態で効くことは別
α2δに結合するという仕組みは同じでも、神経障害性疼痛の試験で見られた効果は、腰痛や坐骨神経痛の試験では見られませんでした7,10。病態が違えば、痛みを生む仕組みの組み合わせも違うと考えられます。「神経が関わる痛みだから神経の薬が効くはず」と推し量らず、その病態で確かめた研究を見ます。腰痛の薬の推奨は腰痛、急な軟部組織の損傷へのNSAIDsとアセトアミノフェンの比較は組織の治癒で扱います。
確実性が低い結果（慢性腰痛へのNSAIDs・トラマドール・抗うつ薬など）8。数値は今後動きうる。
セラピストが見るべきこと
| 服薬の状況 | 何を（内服・貼り薬・塗り薬・市販薬）、いつ、どのくらいの頻度で使っているか。自己判断で増やしたり、同じ成分を重ねたりしていないか。量や飲み方の指示はせず、記録して医師・薬剤師と共有する。 |
|---|---|
| 胃腸のサイン | 黒い便、吐血やコーヒーのかすのような嘔吐、みぞおちの痛み、急な息切れやふらつき。NSAIDsでは上部消化管の出血が増える2。 |
| むくみ・息切れ | 足のむくみ、短い期間での体重の増加、横になると苦しい息切れ、尿の量の変化。NSAIDsによる腎臓の働きの低下や心不全を考える1,2。 |
| 喘息の悪化 | 喘息のある人が、NSAIDsを使ったあとに息苦しさやゼーゼーする呼吸を訴える1。 |
| 眠気・ふらつき | 強い眠気、めまい、足元のふらつき、つまずき、転倒。オピオイドやガバペンチノイドで増える8,10。運動の前に毎回確かめる。 |
| 便秘・吐き気 | オピオイドで多い8,9。食事の量や活動量の低下につながっていないか。 |
| 肝臓のサイン | 白目や皮膚の黄ばみ、強いだるさ、食欲の低下。アセトアミノフェンを含む薬を重ねていないか、飲酒の量4。 |
| 効き方の変化 | 効きにくくなった、使う量や回数が増えている、薬が切れると痛みが強くなる。耐性や痛覚過敏の可能性も含めて医師に伝える5。 |
| 時間の関係 | 評価や運動をしたのが服薬の何時間後か。痛みの値の変化が、薬の効いている時間と重なっていないか。 |
次のサインがあれば、その日の運動や施術は行わず、医師・薬剤師にすぐつなぎます。黒い便や吐血。呼吸が浅く遅い、呼びかけへの反応が鈍い、強い眠気（特にオピオイドを使っているとき）。急な息切れや強いむくみ。白目や皮膚の黄ばみ。喘息のある人の急な息苦しさ。胸の痛みや圧迫感、片側の手足の麻痺、ろれつが回らない（心筋梗塞・脳卒中の可能性）。呼吸や意識の異常、胸の痛み、脳卒中を疑う症状があるときは、救急要請を優先します。NSAIDsとステロイドを併用している人では胃腸の害が増えるため、黒い便には特に注意します（ステロイドの作用機序）。
臨床での使い方
役割の線引き
薬の量、飲み方、種類の変更は医師・薬剤師の領域です。セラピストは服薬の状況を聞いて記録し、副作用のサインや効き方の変化に気づいてつなぎます。「飲んだほうがいいか」「やめてもいいか」と聞かれたら、判断は主治医や薬剤師に任せ、相談で伝える情報（いつ、何を、どのくらい使い、その日の痛みと活動はどうだったか）を一緒に整理します。
服薬の時間と運動の時間
鎮痛薬が効いている時間に評価や運動をすると、痛みの値は低く出ることがあります。記録には評価の時刻と最後に服薬した時刻を並べて書き、前回と比べるときは条件をそろえます。服薬の時間を運動に合わせたいという希望があれば、医師・薬剤師に相談してもらいます。
痛みが減った日の上げすぎに注意する
薬で痛みが減った日は、動ける量が増えたように感じます。しかし痛みの値が下がっても、組織が負荷に耐える力や神経の感度が同じだけ変わったとは限りません。その日に活動を大きく増やすと、翌日に痛みが強くなって活動を減らす、という波を繰り返すことがあります。その日の痛みではなく、あらかじめ決めた量で活動を区切り、翌日の反応を見て少しずつ増やす方法（活動のペース配分）と組み合わせます。
病態と効き方をつなぐ
慢性腰痛の患者が「痛み止めがあまり効かない」と話すのは、研究の結果と矛盾しません8。訴えを否定も肯定もせず、効き方は医師に伝え、運動と活動の計画を続けることを共有します。
言葉が薬の効き方を変える
期待は、オピオイドの鎮痛の効果さえ変えることが実験で示されています（ノセボ）。処方された薬を否定したり、副作用を必要以上に強調したりする言葉は避け、危険なサインは具体的に伝えます。
患者説明への変換
痛み止めは、痛みの信号が伝わる途中のどこかで、信号を弱める薬です。種類によって働く場所が違うので、効き方も、気をつけることも違います。
服薬について話すときは、「飲み方や量は、主治医や薬剤師と決めてください。ここでは、薬を飲んだ時間と、その日の体の反応を一緒に記録させてください」と伝えます。薬の判断をしないことがはっきりすると、市販薬や自己判断での使い方も話しやすくなります。
痛みが軽い日には、「薬が効いている日は動きやすく感じますが、体が慣れている量は昨日と同じです。決めた量で止めて、明日の反応を見ましょう」と伝えます。
副作用は、「黒い便が出た、足がむくむ、眠気やふらつきが強い、といった変化があれば、次の予約を待たずに医師か薬剤師に伝えてください」と具体的に伝えます。怖がらせるためではなく、早く気づけば対応できるサインとして共有します。