本文ノート
PRI（Postural Restoration）は、姿勢・呼吸・動きの左右非対称のパターンを評価し、左右で異なる呼吸と運動、徒手の技術で、骨盤と胸郭を左右のつり合いのとれた位置（PRI の言葉で「中立」）に戻すことを目指す方法です。考案者は米国の理学療法士 Ron Hruska で、1980年にオマハの退役軍人医療センターで働き始め、姿勢と動きに影響する左右非対称のパターンに気づいたことが出発点とされています。1997年ごろから最初の講習を開き、1999年にネブラスカ州リンカーンで個人の理学療法クリニックを開き、2000年に Postural Restoration Institute（PRI）を設立しました。関心の対象として、筋と運動学、生体力学に加えて、かみ合わせや視覚が姿勢に与える影響も挙げられています2。
現在の PRI は、基礎・中級・上級の3段階の講習を開いています。講習を受け、申請と臨床・分析の試験に合格すると、理学療法士・作業療法士・カイロプラクター・アスレティックトレーナーなどは PRC（Postural Restoration Certified）、パーソナルトレーナーやストレングスコーチなどは PRT（Postural Restoration Trained）の認定を受けられます。取得者の人数も公式サイトで公表されています3。講習の一部は約15時間の動画の通信講座としても提供されています4。
PRI の特徴は、左右の違いを人の体に初めから組み込まれた条件として扱い、多くの人が同じ向きの非対称のパターンをとると考える点です。そのパターンを Left AIC、PEC、Right BC と呼び、独自の検査で評価し、左右で異なる運動を処方します。
根拠の強さを分けて読む
| 臨床モデル（提唱者の説明） | 左右非対称のパターン（Left AIC・PEC・Right BC）の名前と成り立ち、検査の陽性が骨盤の回旋や関節唇・靭帯による制限を表すという解釈、運動で骨盤と胸郭の位置が戻るという説明。パターンの頻度、検査の信頼性、画像での確認は、調べた範囲で研究が見つからない。 |
|---|---|
| 症例報告・小さな研究 | 症例報告が中心で、良い経過の報告が並ぶ6,8,9。対照群のない13名の研究で、運動の直後に股関節の内転角度と痛みの点数が変わった7。 |
| 無作為化試験 | 2件。健康な男子大学生25名で PRI の運動と従来の姿勢の運動を比べた試験（質の評価は10点中4点）10,11。慢性腰痛の男性33名で PRI・別の運動・両者の組み合わせを比べ、3群の間に差がなかった試験12。 |
| 系統的レビュー・ガイドライン | PRI を対象にした系統的レビューは、調べた範囲では見つからない。 |
このライブラリーでは、PRI を左右差を観察するためのレンズとして扱います。パターンの名前は診断ではなく、条件を変えたときの反応で確かめる仮説です（治療理論マップ）。
少し掘り下げる
左右非対称を前提にしたモデル
PRI の公式の説明では、体幹は右の肝臓と左の心臓でつり合いをとっており、右の横隔膜は大きく肝臓に支えられているため、いつも呼吸に有利な位置にあるとされます。小さい左の横隔膜が呼吸に使われないと、体幹のねじれの原因になるとも説明されます。脳については、左右の大脳半球がそれぞれ反対側の体を制御し、言語を担う左半球と右手の優位が結びついているとします。さらに、左の上半身の重さを相殺するように主に右脚で立つ傾向が挙げられ、こうした非対称が左右交互の動きで調整されないと、不安定さや筋骨格の痛みにつながると主張されています1。
このうち、内臓の配置に左右差があること、多くの人が右利きであることは事実です。一方で、そこから多くの人に同じ向きの姿勢のパターンが生まれ、痛みの原因になるという部分は仮説です。健康な成人410名を座位で超音波で調べた研究では、深呼吸での横隔膜の後部の動く幅は、右が平均5.4 cm（女性）と6.6 cm（男性）、左が5.4 cmと6.7 cmで、左右の比はほぼ1.0でした。深呼吸で左側を測れたのは全体の56%（右は98%）でしたが、全員で測れた安静呼吸でも左右の比は1.0〜1.1でした14。アポジションゾーンや姿勢の課題での働きを測った研究ではないためモデルの否定にはなりませんが、「左の横隔膜は呼吸に不利」という説明を、一人ひとりの呼吸の左右差にそのまま当てはめることはできません。
3つの鎖と代表的なパターン
PRI は、いくつもの関節をまたいで働く筋の連なりを「鎖（chain）」と呼びます。日本語の名前は本項での訳です。
体幹と骨盤の内側を左右に1本ずつ走るとされる鎖。横隔膜と大腰筋を中心に、腸骨筋、大腿筋膜張筋、外側広筋、大腿二頭筋を含み、呼吸、体幹・胸郭・脊柱の回旋、下肢の動きに影響すると説明されます。
胸郭の前上部と頸部を走るとされる鎖。前外側の肋間筋、小胸筋、胸横筋、胸鎖乳突筋、斜角筋、横隔膜などを含み、頸部の回旋、肩の動き、胸郭の上部（肺尖部）の吸気での広がりに関わるとされます。
背部の筋の連なり。両側の横隔膜のアポジションが失われた結果として現れるパターンの名前としても使われます。
これらの鎖の構成と働きは、PRI の公式の説明によります1。代表的なパターンの Left AIC は、左の AIC が優位になった状態です。解説論文では、右脚で立って重心を右へ移す傾向、左の股関節の後方の関節包の硬さ、左の内転筋・内腹斜筋・腹横筋が伸びて弱いこと、脊柱起立筋と右の骨盤の出口の筋が働きすぎていること、左の下位肋骨が前に開くこと（rib flare）、アポジションゾーンが小さいことが挙げられ、このパターンは利き手ではなく内臓の位置によるもので、右の AIC はまれだとされます6。左の寛骨は前へ傾いて前方へ回旋し、左の AIC の緊張が左の下位肋骨を持ち上げてアポジションゾーンを小さくすると説明されます7。
PEC のパターンは、肩の症例報告では両側の肋骨の開き、骨盤の前傾、両側の Adduction Drop Test の陽性などから判断されています8。両側の骨盤の前傾は、背部の伸筋と股関節の屈筋の働きすぎと結びつけて説明されます7。
右の BC は、右の背部の筋、下部僧帽筋、前鋸筋、左の内腹斜筋などと拮抗するとされます。吸気で腹筋が片側の横隔膜に対抗して働くと、反対側の上部の胸郭が広がるとも説明され、左右をまたいだ考え方がとられています1。右側のこの鎖が関わるパターンを Right BC と呼びますが、どの所見がそろえば Right BC とするかの基準は、公開資料では確かめられませんでした。
アポジションゾーンの考え方
アポジションゾーン（zone of apposition：ZOA）は、横隔膜のうち、下位の胸郭の内側の壁に直接接して縦に走る部分です。PRI は、胸郭と腹部はこのゾーンを通じて力学的につながり、ゾーンは腹筋と腹斜筋によって保たれると説明します。ゾーンが失われると肺の過膨張、奇異呼吸、呼吸補助筋の使いすぎにつながり、前の肋骨が持ち上がって外旋するとゾーンが小さくなるとしています。立位で前屈して指先をつま先へ近づけるリーチができることは、ゾーンが能動的に確立している例とされ、できない場合は徒手の技術で受動的にゾーンを得るとされます1。
生理学として確かめられているのは、横隔膜が下位の肋骨に及ぼす力が、腹部の支えで変わることです。横隔膜が収縮するとドームが下がり、腹腔の圧が上がります（胸郭の成り立ち、後腹壁と横隔膜）。肋間の吸気筋を切って横隔膜だけで呼吸させたイヌの実験では、腹壁を板で支えると、吸気で第10肋骨が上と外へ動く量が大きくなり、その増加には、横隔膜が肋骨に付く部分で引く力と、アポジションゾーンで肋骨を内側から押す力がほぼ同じだけ寄与していました13。PRI の説明の一部はこの仕組みと合います。一方で、Left AIC とされる患者で左のゾーンが小さいことや、ゾーンの大きさと痛みの関係を示した研究は、調べた範囲では見つかりませんでした。
さらに掘り下げる
検査は何を見ているとされるか
PRI の講習の案内には、骨盤と股関節の検査の手順と解釈が示されています4。
| Adduction Drop Test | 横向きに寝て、下側の股関節と膝を90°曲げる。検者は後ろに立ち、上側の股関節を屈曲・外転させてから伸展の中間位まで動かし、膝は90°に保つ。骨盤が後ろへ倒れないように支え、上の寛骨を下の寛骨の真上に置いたうえで、大腿が内転して下がるかを見る。下がらなければ陽性で、関節唇・横靭帯・梨状筋による制限などとされ、前方へ回旋した寛骨によることがあると説明される。Left AIC では左に多いとされる。 |
|---|---|
| Extension Drop Test | 仰向けで両膝を胸に引き寄せ、片側の脚を台の端から下ろす。反対の膝は胸に近づけたまま腰を台につけ、下ろす脚は外転させない。下ろした側（多くは左）の股関節の伸展が制限されれば陽性で、その側の骨盤が前方を向いているためと説明される。 |
| Hruska Adduction Lift Test | 背中を丸めた横向きで、上の脚を検者の肩に乗せ（股関節は中間位、膝は伸展）、下の脚は曲げる。骨盤を中間に保ったまま、下の足首を上の膝まで上げる、下の膝を上げる、下の殿部を台から持ち上げる、と段階を進め、どこまでできるかで判定する。 |
| Hruska Abduction Lift Test | 横向きで上の脚を伸ばして壁に沿わせ、下の足のつま先を壁につける。下の殿部を床に押しつける、下の膝を上げる、上の脚を内旋する、上の脚を壁から上げる、と段階を進め、どこまでできるかで判定する。 |
Adduction Drop Test は Ober テストの変法にあたります。PRI の運動を調べた研究では、Ober テストを傾斜計で測り、内転角度15°以下を陽性とし、健康な人の平均を26.4°としていました7。
陽性を関節唇や靭帯、骨盤の回旋で説明するのは PRI の解釈で、画像などと照らして確かめた研究は見つかりませんでした。検者が変わっても同じ結果になるかという信頼性を調べた査読論文も、PubMed で調べた範囲では見当たりません。
力学で考えると、Adduction Drop Test で大腿を下ろしているのは脚の重さによる内転のモーメント M = m × g × d で（m は脚の質量、g は重力加速度、d は股関節の中心から脚の重心までの水平距離）、これに股関節の周りの組織の張力が逆らいます。骨盤の位置がわずかに変わるだけで、d と組織の張り具合は変わります。講習の案内自体が、上の寛骨が頭の側にずれると偽陽性、足の側にずれると偽陰性になると注意しており4、検者の手の置き方で結果が変わりやすい検査です（モーメントとてこ）。
代表的な運動
90/90 ヒップリフト（風船を使う）は、仰向けで股関節と膝を90°に曲げて足を壁につけ、膝の間に直径10〜15 cmのボールを挟み、骨盤を後ろへ傾けて、手に持った風船に息を吐き入れる運動です。腰骨盤部痛の研究では、風船に4回息を吐き入れ、3秒止めてから離す流れを1回とし、5回繰り返しました7。この運動を紹介した2010年の論文は、新しいデータを含まない臨床提案で、呼吸を整え、姿勢と体幹の安定を高める目的で設計されたと説明しています5。
右側臥位での左内転筋プルバック（Right Sidelying Respiratory Left Adductor Pull Back）は、右を下にした横向きで股関節と膝を90°に曲げて足を壁につけ、右足で壁を押しながら、鼻から吸うときに左脚を後ろへ引き、口から吐くときに膝の間のタオルへ左膝を3秒押しつける運動です。3〜5回の呼吸を1回として5回行い、自宅では1日2回、2〜3週間行う例が示されています。左の内転筋と内腹斜筋・腹横筋を働かせ、両側の脊柱起立筋を抑えて、腰・骨盤・股関節の並びを変える（PRI の言葉で「リポジショニング」）ことを狙うとされます6。ハムストリングスと腹筋を働かせ、左の AIC の緊張を相反性に抑えるという説明もあります7。肩の症例報告では、これらに近い3つの運動を、10呼吸を3セット、週3回以上行っています8。
強く息を吐くと腹筋が働いて腹腔の圧が上がり、横隔膜が胸の側へ押し上げられることは、呼吸の生理学として確かめられています（胸郭の成り立ち）。一方で、これらの運動で寛骨の回旋や大腿骨頭の位置が変わったことを画像で示した研究は見つかっていません。研究で測られているのは、検査の角度と痛みの点数です。
研究で分かっていること
対照群のない研究では、腰骨盤部の痛みがあり Ober テストが陽性の13名（平均39歳）が、90/90 ヒップリフトを1回行いました。約15分後、左股関節の内転角度は平均0.2°から19.8°へ、痛み（0〜10）は4.2から1.7へ変わり、右は21.5°から22.3°でした。1名は痛みが強くなりました。著者らは、対照群がないこと、人数が少ないこと、長期の効果を調べていないことを限界に挙げています7。開始時に左だけ角度が小さかったことは PRI の予想と合いますが、陽性の人を選んで集めた結果でもあります。
無作為化試験は2件です。健康な男子大学生25名を PRI の運動と従来の姿勢の運動に分けて4週間行った試験では、PRI 群の中で敏捷性テストのタイムが平均0.03秒短くなり、股関節の内旋と外転の左右差、左の Adduction Drop Test にも前後の変化がありました。垂直跳びは変わりませんでした10。PEDro の評価は10点中4点で、割り付けの隠蔽、盲検化、十分な追跡、intention-to-treat 解析の項目は満たしていないとされています11。慢性腰痛の男性33名を、PRI の運動、別の団体（NASM）の運動、両者の組み合わせに分けて8週間（週3回、1回約1時間）行った試験では、3群とも痛みと障害の点数が小さくなり、群の間に差はありませんでした。指導した2名に PRI の経験はなく、評価者は割り付けを知っていました12。
症例報告では、肩の腱障害のバレーボール選手で痛み（Likert 尺度）が6から2になり、右肩の内旋が15°増えたことなどが報告されています8。ただし、2013年の解説論文自身が、同様の運動を使った4件の症例報告ではいずれも機能と痛みが100%良くなったと記載したうえで、1人の経過からその運動の寄与は判断できないと述べています6。仙腸関節の痛みの野球選手の報告では、筋エネルギー法やカイロプラクティックの後に、足底装具と PRI の運動、さらにプリズム眼鏡と新しい運動が順に加えられ、最後の段階で症状がなくなりました9。介入が重なり時間も経っているため、どれが変化に関わったかは区別できません。
批判と限界
PRI への疑問は4つに整理できます。1つ目はモデルの前提で、内臓の配置の左右差から多くの人に同じ向きのパターンが生まれ、それが痛みに関わるという部分は確かめられていません。静的な骨盤の非対称と腰痛に臨床的に意味のある関連が見られないことは骨盤で扱いました。2つ目は検査で、信頼性と、陽性が何を表すかが調べられていません。3つ目は研究の量と形で、症例報告と臨床提案が中心で、無作為化試験は少人数の2件にとどまり、ほかの運動より優れるという結果は出ていません。4つ目は研究と講習の関係です。論文に載る運動は PRI が開発したもので、図の提供や開発者への謝辞が論文に記されています6,7。講習と認定資格は団体が運営する体系で3,4、モデルの細部は講習の中で教えられ、公開された査読論文では確かめにくい部分が多く残ります。
セラピストが見るべきこと
| 安全 | 進行する神経症状、排尿・排便の異常、会陰部の感覚の変化、発熱、がんの既往、夜間の安静時痛、胸の痛みや息切れ。腕のしびれが続く・強まる場合も、医療機関での評価を優先する（レッドフラッグ）。 |
|---|---|
| 立位の左右差 | どちらの脚に体重が多く乗っているか、骨盤の高さと回旋、下位肋骨の開きの左右差、胸骨下角の幅。記録にとどめ、パターンの判定には使わない6。 |
| 呼吸 | 吸気で下位の肋骨が横と後ろに広がるか、その左右差。胸の上部や首の筋が先に働くか。息を吐き切れるか、吐くときに下位の肋骨が下がるか1,13。 |
| 股関節の検査 | Adduction Drop Test・Extension Drop Test・Ober テストを行うなら、角度を傾斜計などで数値にし、同じ手順で繰り返す。骨盤の置き方で結果が変わる4,7。 |
| 運動の前後 | 運動の直後と数日後に、痛み、股関節の角度、困っている動作、呼吸の感じがどう変わるかを、同じ方法で比べる7。 |
| ほかの説明 | 股関節の形、過去のけが、競技や仕事での片側の使い方、痛みへの恐怖、自然な経過。左右差は誰にでもあることを前提にする。 |
臨床での使い方
ほかの理論との重なりと違い
下位の肋骨の動きと胸郭の形を見る点は、胸郭の成り立ちとチェストグリッピングとバックグリッピングに近い視点です。ただし、PRI が問題にするのは下位の肋骨が前に開いて持ち上がった状態で、チェストグリッピングで記載される、腹壁の上部が胸郭を下へ引いて胸骨下角を狭める状態とは、肋骨の向きの記載が逆です。理論によって注目する方向が違うと知っておくと、所見を一つの理論に当てはめすぎずにすみます。
腹腔の圧と横隔膜、90/90 の姿勢を使う点は DNS（動的神経筋安定化）と重なり、違いは PRI が左右で異なる運動を処方することです。体幹の練習としては運動制御と安定化と同じ形で読めます。運動制御エクササイズはほかの運動より優れるとは言えず、PRI の運動を比べた腰痛の試験でも、別の運動との差はありませんでした12。離れた骨盤・胸郭・頸部をつなげて見る点は、リージョナル・インターデペンデンスと同じです。
足元とのつながり
PRI の考え方にもとづく臨床では、足部や視覚も評価と介入に含めることがあり、仙腸関節の痛みの症例では、両側の後足部の外反に足底装具を処方して PRI の運動と併用していました9。足元の条件で骨盤や胸郭の向きが変わることは実験で示されています。立位で足部を回内させると骨盤の前傾が増え、片脚立ちで踵骨を外がえしさせると骨盤と胸郭の傾きと回旋が変わりました（足元と腰痛、足元から胸郭と肩へ）。立ち方、靴、足底の支えを一つずつ変えて同じ検査を繰り返すと、骨盤と胸郭の所見が足元の条件でどれだけ動くかを確かめられます。原因の証明ではなく、条件を確かめる手順です。
確かめながら使う
安全を確認したら、立位、呼吸、股関節の検査の左右差を、「左の Adduction Drop Test で大腿が水平より下がらない」「吸気で左の下位肋骨の横への広がりが小さい」のように条件と所見で記録し、「Left AIC あり」とはまとめません。そのうえで一つの運動を行い、直後に同じ検査、痛み、困っている動作を確かめます。変化があれば数日から数週の生活の中で続くかを確かめ、変化がなければ左右非対称の仮説の比重を下げて別の見方に移ります。
脚や腕のしびれ・筋力低下が進む、排尿・排便の異常や会陰部の感覚の変化がある、発熱や説明のつかない体重減少、夜間の安静時痛、胸の痛みや息切れがある場合は、運動より医療機関の受診を優先します。風船を使った呼吸の練習で、めまい、胸の痛み、強い息苦しさが出たら中止します。強い呼気は胸と腹の圧を上げるため、胸部や腹部の手術の後や気胸の既往がある場合は、主治医に確かめてから行います。
患者説明への変換
人の体は、内臓の配置などがもともと左右で少しずつ違っていて、立ち方や呼吸にも左右差が出ることがあります。左右差があること自体は異常ではありません。左右で違う運動を試してみて、痛みや動きがどう変わるかを一緒に確かめます。
患者には、パターンの名前や「骨盤がずれている」「左の横隔膜が働いていない」といった言い方を避けます。「右脚に体重を多く乗せて立つ傾向があるようです。左右で違う運動を数分行ってから、脚の動きと痛みを比べてみましょう」と伝えると、患者は自分の体の反応を観察する立場に立てます。
根拠の範囲は正直に伝えます。「この考え方は、提唱した団体の臨床経験から作られたもので、研究で十分に確かめられているわけではありません。だからこそ、あなたの体で反応が出るかを確かめながら使います」と話せば、過度な期待も不安も生みにくくなります。反応が出なかったときは「この方法では変化がはっきりしませんでした。別の方法を試しましょう」と伝え、評価が順番に進んでいることを共有します。