肩の治療の進め方

本文ノート

肩の治療は、評価（肩の評価の進め方）で立てた仮説を、治療の計画に置き換える作業です。最初に、運動療法を進めてよい状態かを確かめます。外傷のあと急に腕が上がらなくなった、熱感と発熱を伴う強い痛みがある、夜も続く痛みに体重減少やがんの既往が重なる、首の動きで腕に痛みやしびれが走り、筋力や感覚の低下を伴う、体を動かすと胸・肩・腕・あごが痛み、休むと引く、といった場合は、肩の運動より先に医療機関での評価が必要です（レッドフラッグ・安全管理、関連痛）。

肩の痛みの多くを占めるのは、腱板とその周囲が関わると考えられる痛みです。肩峰が腱板を挟み込むという説明だけでは症状を説明しきれないことから、インピンジメント症候群などに代わり、腱板関連の肩の痛み（rotator cuff related shoulder pain）という呼び方が使われています。この状態について16の系統的レビューをまとめた研究は、痛み・可動性・機能を目的とした第一選択として運動療法を強く推奨し、徒手療法は運動に加えて使う治療として位置づけました¹。

手術との比較も、治療の考え方を変えました。肩峰の下面を削る肩峰下除圧術を、関節鏡で中を観察するだけの偽手術と比べた二つの無作為化試験（英国の CSAW、フィンランドの FIMPACT）で、痛みと機能のスコアに臨床的に意味のある差は見られませんでした^3,4。これらをもとにした臨床ガイドラインは、3か月以上続く外傷のない肩の痛みに対して、この手術を行わないよう強く推奨しています²。

治療の柱は、説明と見通し、負荷の管理、段階的に負荷を上げる運動の三つです。目標は痛みをすぐに消すことではなく、肩が耐えられる負荷の範囲を広げ、生活・仕事・競技でできる動作を増やすことに置きます。凍結肩は経過が異なるため、組み立てを変えます。

少し掘り下げる

偽手術と比べた試験から分かること

CSAW 試験は、3か月以上の肩峰下の痛みがあり、腱板が全層で断裂しておらず、運動療法と1回以上のステロイド注射をすでに受けた313名を、除圧術、関節鏡で観察するだけの群、何もしない群に分けました。6か月の Oxford Shoulder Score（0〜48点、高いほど良い）は除圧術群32.7点、観察だけの群34.2点で、差は −1.3点（95%信頼区間 −3.9〜1.3）でした。二つの手術群は何もしない群より2.8〜4.2点高かったものの、この推定値は臨床的に意味のある差として設定した4.5点に届きませんでした（信頼区間の上限は4.5点を超えます）³。FIMPACT 試験（210名）でも、24か月の安静時と腕を使うときの痛み（0〜100）の群間差は −4.6点と −9.0点で、臨床的に意味のある差とした15点を下回りました⁴。

骨を削る操作に上乗せがないのに手術群がある程度変化したことは、自然な経過、平均への回帰、期待、術後のリハビリテーションが結果の多くを占めうることを示しています。CSAW の対象者は保存療法のあとも痛みが続いた人たちで³、保存療法で十分に変わらなかったことは、それだけでは除圧術を選ぶ理由になりません。

運動療法と徒手療法の根拠の強さ

運動の種類・量・期間の最適な組み合わせは、まだ分かっていません¹。Cochrane のレビューで、臨床に近い「徒手療法と運動の組み合わせ」を偽の治療（出力しない超音波）と比べた質の高い試験は、60試験中1つでした。22週の痛みの変化（100点満点）は偽の治療で17.3点、徒手療法と運動で24.8点で、臨床的に意味のある差はありませんでした。徒手療法だけでは、偽の治療や無治療とほとんど差がないとされています⁵。徒手療法と運動の結果は、ステロイド注射や除圧術と同程度である可能性もあります（質の低い証拠）⁵。

運動療法が第一選択とされるのは、偽の治療に大きく勝るからではなく、手術などと同程度の結果を、より少ない負担で得られる可能性があるためです^1,2。運動だけを偽の治療と比べた研究では差はほとんどなく（多くはとても質の低い証拠）、徒手療法と運動では、治療後の一時的な痛みなどの軽い有害事象が偽の治療より多く報告されています（31%と8%）⁵。徒手療法は単独ではなく、運動に入りやすくするための補助として使います⁵。どちらも、大きな変化を約束できる治療ではありません。

肩甲骨に焦点を当てた運動

肩甲骨に焦点を当てた方法と一般的な運動を比べた系統的レビューでは、6週までの機能の指標で差があった一方、痛みの差は臨床的に意味のある大きさではなく、3か月では差がはっきりしませんでした。肩甲骨の位置や動きが変わったかは、結果が一致していませんでした。4研究・190人の小さなまとまりで、3か月の結果は1研究（22人）だけです⁶。肩甲骨の運動は、患者の動作で症状が変わるかを確かめながら使う選択肢の一つで、肩甲骨の位置を正すことを目標にはしません。

さらに掘り下げる

段階的に負荷を上げる

腱は負荷に応じて性質を変える組織で、負荷の急な増加でも、長く使わないことでも、負荷に耐える力が下がると考えられています。以下の段階はこの考え方にもとづく臨床のモデルで、運動の種類・量・順番の最適な組み合わせは、研究でまだ確かめられていません¹。

• 等尺性収縮：痛みが強い時期は、壁を押すなど関節を動かさない収縮から始めます。角度と力を細かく調整できるためです。
• 等張性収縮：痛みが落ち着いたら、ゴムバンドやダンベルで外旋や挙上など関節を動かす運動へ進み、回数、重さ、動かす範囲を一つずつ増やします。
• 機能的な動き：頭上へ物を持ち上げる、押す・引く、投げるなど、本人の生活や競技の動作に近い運動へ進めます。

実際には、痛みの反応を見て段階を行き来します。

痛みのモニタリング

運動中の痛みをゼロにすることにこだわると、組織に必要な負荷をかけられません。臨床では、運動中の痛みが本人と決めた許容範囲（0〜10の尺度の値など）を超えず、翌日までに運動前の水準に戻ることを目安にする方法がよく使われます。腱障害のリハビリテーションで広まった考え方で、肩での最適な基準は確かめられていません。痛みは組織の損傷の量をそのまま示すものではなく（痛みの定義）、運動のあとの一時的な痛みの増加は、それだけで悪化を意味しません。翌日以降も痛みや夜間痛が増えたままなら、負荷を一段階戻します。

凍結肩

凍結肩は、はっきりした原因なく、痛みとともに自動・他動の可動域が全方向に、特に腕を体側につけた外旋で制限される状態です。糖尿病や甲状腺の病気がある人、40〜65歳、女性、反対側に既往のある人に多いとされます⁷。痛みが強い時期、硬さが中心の時期、動きが戻る時期と段階的に進むと説明されますが、臨床ガイドラインは、12〜18か月の時点で軽度から中等度の可動域制限と痛みが残ることがある一方、多くの患者は生活の支障がほとんどないと報告している、と整理しています⁷。「放っておけば完全に元に戻る」とも「ずっと動かない」とも言わず、時間とともに変わる経過として説明します。凍結肩はほかの原因を除いてつける診断で、他動の外旋の制限は変形性肩関節症や整復されていない後方脱臼でも起こります。医師の評価やX線を受けていなければ、受診を勧めます。

同じガイドラインは、時期の名前より、組織の刺激性に合わせて運動の強さを決めるよう勧めています⁷。痛みが7/10以上で、夜間痛や安静時痛が続き、可動域の終わりに達する前から痛み、自動の可動域が他動より明らかに小さい状態は、刺激性が高いと判断します。この時期は、楽な姿勢と活動の調整、痛みのない範囲の動き、低い強さの関節モビライゼーションが中心です。痛みが3/10以下になり、夜間痛がなく、自動と他動の可動域が同じになれば刺激性は低く、関節の抵抗を感じる範囲まで、ストレッチの時間と強さを増やします⁷。

ステロイドの関節内注射は、医師が判断する治療です。ガイドラインは、注射に可動域・ストレッチの運動を組み合わせると、運動だけより4〜6週の短期の痛みと機能で上回るとしています⁷。65試験を集めた系統的レビュー・メタ解析でも、統計的にも臨床的にも他の治療を上回ったのは、短期（12週以内）の関節内ステロイド注射だけでした。注射に自宅での簡単な運動やストレッチを組み合わせると、中期にも上乗せがある可能性が示され、著者らは発症1年以内の早い時期の注射に自宅での運動を組み合わせることを勧めています⁸。

不安定性と変形性肩関節症

不安定性は、脱臼の既往、若い年齢、外転・外旋の肢位での不安感から疑い、外傷による脱臼のあとや脱臼を繰り返す場合は整形外科の専門医への紹介を考えます。変形性肩関節症は、中高年で徐々に進む可動域の制限、軋轢音、安静時の痛みが特徴で、X線での評価が必要です。どちらも運動療法は使われますが、構造の評価と治療の選択肢の説明は専門医と分担します。

セラピストが見るべきこと

臨床での使い方

最初の説明と負荷の管理

初回は、何が起きていると考えられるか、手術より運動が先に勧められる理由^3,4、週から月の単位の見通し、受診が必要になるサインを共有します。「骨が当たっている」「すり減っている」と構造を強調した説明は、動かすことへの恐怖を強めることがあります（ノセボ）。生活では、痛みを強める動作をすべてやめるのではなく、頭上の作業を区切る、重い物を体に近づけて持つ、寝る姿勢を工夫するなど、量・頻度・姿勢を調整します（ペーシング）。完全な安静は、負荷に耐える力をさらに下げるため勧めません。

運動の組み立て

運動は自宅で続けられる量に絞り、運動中と翌日の痛みの記録をもとに段階を進めます。徒手療法を使う場合は、その直後に運動を行うと、動きやすくなった状態を運動につなげやすくなります（臨床の工夫で、研究で確かめられた順番ではありません）。

キネティックチェーンを含める

腕を高く上げる動きは胸椎の伸展と肩甲骨の後傾を伴い、投げる動作では下肢と体幹が生んだ力が肩へ伝わる、という考え方は生体力学として説明できます。ただし、胸郭・体幹・下肢への介入を加えると肩の痛みの経過が変わるかを確かめた研究は限られ、根拠は限定的です（足元から胸郭と肩へ、キネティックチェーンと力の連鎖）。臨床では、胸郭の向きや立ち方を変えたときの肩の痛みや挙上の範囲の反応を見る、仮説の検証として使います。

良くならないときの見直し

腱板関連の痛みの運動療法は、数か月の単位で計画します。6〜12週の時点で痛みと機能の指標がほとんど変わらない、または悪くなっているときは、運動の量と種類、生活の負荷、睡眠、診断の仮説を見直し、医師への紹介を考えます。凍結肩で痛みが強い時期が続く場合は、注射の相談を含めて医師と連携します^7,8。

患者説明への変換

肩の痛みは、骨が当たって削れているから起きるとは限りません。肩が今の負荷にまだ慣れていない状態と考えて、痛みの反応を見ながら、耐えられる負荷の範囲を少しずつ広げていきます。

患者には、「肩の骨を削る手術は、削らずに中を見るだけの手術と比べて、痛みや使いやすさに差がありませんでした。だから、まずは肩が負荷に慣れていく運動から始めます」と、運動を勧める理由を平易に伝えます。見通しは「数週から数か月かけて、できる動作を増やしていきます」と時間の単位で伝え、回復の時期を約束しません。

運動中の痛みは、「少し痛むことは、すぐに悪くなったという意味ではありません。翌日に元の痛みに戻っているかを一緒に確かめましょう」と、反応を見る基準として共有します。凍結肩では、「時間とともに変わっていく状態です。痛みが強い時期は無理に伸ばさず、落ち着くのに合わせて動かす範囲を広げます。医師に注射を相談する選択肢もあります」と伝えます。

言い換え