本文ノート
距骨は、下腿と足をつなぐ骨です。上は脛骨と腓骨、下は踵骨、前は舟状骨と関節をつくり、下腿と足のあいだで体重と力を伝えます。距腿関節（足関節）、距骨下関節、横足根関節（ショパール関節）の構成にかかわり、後足部では踵骨に次いで大きな骨です1。
距骨は、頭・頸・体の3つの部分からなる、鞍のような形の不規則な骨です1。前の距骨頭は舟状骨と距舟関節をつくり、下で踵骨と関節をつくります。距骨体の上面は距骨滑車（ドーム）と呼ばれ、脛骨・腓骨と関節をつくります。下面には、踵骨と関節をつくる前・中・後の3つの関節面があります。距骨頸は頭と体をつなぐ部分で、距骨のなかでもっとも弱く、骨折の起こりやすい部分です1。
距骨の大きな特徴は、筋が1つも付かないことです1。外側の足首の靭帯や内側の三角靭帯は付きますが、足首をまたぐ筋の腱は距骨を越えて、その先の骨に付きます。上・下・前・両側の多くの面が関節面であるため、距骨の位置と動きは、周りの骨の形、靭帯、荷重によって決まります。
骨の形は、解剖アトラスの足の骨（内側から）、足の骨（外側から）、足の骨（上から）で、ほぞ穴をつくる骨は脛骨と腓骨で確かめながら読むと理解しやすくなります。
限られた血流
距骨は、後脛骨動脈、腓骨動脈、前脛骨動脈（足背動脈へ続く）の3本から血液を受けます1。後脛骨動脈から分かれた足根管動脈が、距骨と踵骨のあいだのトンネル（足根管）を通って距骨体の大部分を養い、その三角枝が距骨体の内側3分の1を養います。足根洞動脈は足根管動脈とつながり、距骨頸は足背動脈の枝と、足根洞動脈・足根管動脈の枝から血液を受けます1。距骨の血流はもともと乏しく限られているため、骨折すると骨壊死の危険が高いとされます1。関節面が多く、血管が骨に入れる場所が頸や足根管・足根洞のまわりに限られることが、その背景と考えられます。
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距腿関節：ほぞ穴にはまる滑車
脛骨の下端、内果、外果は、距骨滑車を上と両側から囲むほぞ穴をつくります。距骨滑車は前が広く後ろが狭い形です。健常な21足を3D-CTで測った研究では、滑車の上面の幅は前で平均29.9mm、中央で27.9mm、後ろで25.2mmと、前から後ろへ直線的に狭くなり、滑車の弧の半径は平均20.7mmでした2。
この形から、背屈すると広い前の部分がほぞ穴に入って骨どうしの噛み合わせが強くなり、底屈すると狭い後ろの部分が入って遊びが大きくなり、靭帯への依存が増える、と説明されます。底屈と内がえしで前距腓靭帯が傷つきやすいこととも合います（前距腓靭帯の成り立ち）。これは形からの古典的な説明で、角度ごとの安定性を生体で直接測ったものではありません。
骨の噛み合わせの働きは、荷重で変わります。死体の足関節に生理的な荷重をかけた実験では、関節面が、回旋に対する安定性の30%、内がえし・外がえしに対する安定性の100%を担っていました。著者らは、足関節の不安定は荷重がかかる途中と抜ける途中に起こりえ、完全に荷重がかかったあとには起こりにくいと述べています3。接地の瞬間や体重が抜ける瞬間の捻挫を考える手がかりになります。靭帯は足関節・足の靭帯（外側から）と（内側から）で確かめられます。
距骨下関節：斜めの軸
距骨下関節の後ろの部分では、凹んだ距骨の関節面が、盛り上がった踵骨の後関節面に乗ります。前の部分では、距骨頭が踵骨の前・中関節面に乗り、舟状骨の後面と合わせて受け皿（acetabulum pedis）をつくります。距骨頭は底側踵舟靭帯（スプリング靭帯）にも下から支えられ、この靭帯が働かなくなると後天性の扁平足につながりえます4。
軸は、水平から平均42°上へ傾き、足の長軸から内側へ平均23°ずれている（Inman の計測）とされますが、向きは人によって大きく違います4。臨床で測れる範囲は内がえし25〜30°、外がえし5〜10°で、足関節を背屈すると距骨下関節の動きは小さくなります4。軸が斜めなので、踵骨が距骨の下で動くとき、回外は底屈・内転・内がえし、回内は背屈・外転・外がえしの組み合わせとして現れます。
腱の働きは、軸との位置関係で決まります。後脛骨筋・長趾屈筋・長母趾屈筋・前脛骨筋は内がえしに、長母趾伸筋・長趾伸筋・長腓骨筋・短腓骨筋は外がえしに働き、もっとも強いのは後脛骨筋と長腓骨筋です。下腿三頭筋は、距骨下関節の位置によって内がえしにも外がえしにも働きえます4。
距舟関節とショパール関節
距舟関節と踵立方関節を合わせて横足根関節（ショパール関節）と呼び、後足部と中足部のあいだの動きを担って、距骨下関節と密接に連動します1。距骨頭は内側縦アーチの頂部近くにあり、アーチとのつながりは足部アーチ、歩行中の各関節の動きは歩行周期と足部で扱います。
距骨体の後ろには内側と外側の結節をもつ後突起があります。三角骨は後突起の骨化が完了しないことで生じる副骨で、1〜25%に見られ、強い底屈や底屈の繰り返しで症状が出ることがあります1。
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斜めの軸を三平面に分ける
軸を向きのある線として考えると、回転を三平面の成分に分けられます。単純化のため、42°を軸の仰角、23°を長軸からの内側へのずれとみなすと、軸の向きは、長軸方向に cos42° × cos23° ≈ 0.68、鉛直方向に sin42° ≈ 0.67、左右方向に cos42° × sin23° ≈ 0.29 の成分をもちます。小さな回転なら、回転角に各成分を掛けた値が各平面の動きになり、10°の回外は、内がえし約6.8°、内転約6.7°、底屈約2.9°です。
軸の傾きが30°なら内がえし約8.0°・内転約5.0°、55°なら内がえし約5.3°・内転約8.2°になり、同じ10°でも、どの平面に多く現れるかが変わります。軸の向きの個人差が大きいことと合わせると4、同じ回内でも、踵の傾きとして目立つ人と、水平面の回旋（荷重下では下腿の回旋）として目立つ人がいることを説明できます。実際の関節は回転とすべりを組み合わせて動くため、これは幾何の単純化です。
荷重下の連動：踵骨・距骨・下腿
足が床から離れているときは、距骨の下で踵骨が動きます。荷重がかかると踵骨は床に押さえられ、動きの一部は距骨と下腿の側に現れます。古典的な説明では、荷重下で回内すると、踵骨が外がえしし、距骨が底屈・内転して、ほぞ穴でつながった下腿が内旋します。回外ではその逆です。
この連動は実験で確かめられていますが、一方向で、個人差があります。14体の死体の下肢を、荷重と足の角度を変えられる装置で調べた研究では、踵骨の外がえしは下腿の有意な内旋を生みましたが、下腿を内旋させても踵骨は外がえししませんでした。伝わる量は標本ごとに大きく違い、鉛直方向の荷重と底背屈の位置に強く影響されました5。足部から骨盤・体幹への連鎖は足元と腰痛と足元から胸郭と肩へで扱います。
捻挫のあとの距骨の位置
慢性足関節不安定症（CAI）の24名と、けがのない24名の大学生で、非荷重の側面レントゲンを撮り、脛骨の前縁から距骨滑車の前縁までの距離を比べた研究があります。CAI の人の傷めた側では距骨が3.69 ± 1.37mmと、傷めていない側の2.98 ± 1.61mmより前にあり、対照群の同じ側の脚よりも前にありました。傷めていない側と対照群に差はなく、測定の信頼性は検者内0.90、検者間0.78でした6。前距腓靭帯は距骨の前へのずれを止める靭帯なので、その損傷と合う所見です。ただし症例対照研究のため、ずれがけがの前からあったのかは区別できず、傷めていない側との差は約0.7mmと小さく、非荷重の画像での所見です。
扁平足の距骨
扁平足の21足と健常な21足を、荷重なしと全体重をかけた状態でCTを撮り、三次元で比べた研究があります。荷重による変化は、扁平足では健常な足より、脛骨に対して距骨が1.7°多く底屈し、距骨に対して舟状骨が2.3°多く外がえしし、踵骨が1.1°多く背屈して1.7°多く外がえししていました7。数度の違いですが、生体の足に体重をかけた状態で、荷重に対する距骨の反応が足の形で違うことを示しています。立った姿勢での計測で、歩行中の動きではありません。
セラピストが見るべきこと
| 安全 | 外傷のあと体重をかけられない、骨の上の強い圧痛、強い腫れ。捻挫のあと数週間たっても続く足首の奥の痛み・腫れ・引っかかり。骨折後、予定の時期を過ぎても続く深い痛み1,8。 |
|---|---|
| 距骨頭の触診 | 内果の前下方と、外側の足根洞の前で距骨頭を触れる。座位・立位・片脚立ちで、距骨頭が内側へ出るか、左右差があるかを見る。 |
| 距腿関節 | 背屈と底屈の範囲、背屈の最終域での前の詰まり感と後ろの張り。荷重下で膝を前に出したときの背屈の左右差。 |
| 距骨下関節 | 非荷重で踵骨を内がえし・外がえしし、量と痛みを比べる。内がえしが外がえしより大きいのが一般的4。 |
| 荷重下の連動 | 片脚立ちや片脚スクワットで、踵骨の傾き、距骨頭の位置、下腿の回旋、膝の向きの組み合わせを見る。伝わり方には個人差がある5。 |
| 捻挫の既往 | 繰り返す捻挫や不安定感、前方引き出しでの距骨の前へのずれ。位置の所見は靭帯の評価と合わせて読む6。 |
臨床での使い方
受診を優先する状況
足首のけがのあとに体重をかけられない、骨の上を押すと強く痛む場合は、画像検査のため医療機関の受診を優先します。捻挫と思われていても、数週間たって足首の奥の痛み・腫れ・引っかかり・動かしたときの詰まりが続く場合は、距骨の骨軟骨損傷を考えて受診を勧めます。
距骨の骨折は足と足関節の骨折の約1%と多くはありません1。しかし頸部の骨折では、骨壊死と関節症が多く起こります。距骨頸部骨折の研究をまとめたメタ解析では、骨壊死は全体で31.2%、骨折のずれと脱臼の程度で分けるHawkins分類のI〜IV型でそれぞれ9.8%、27.4%、53.4%、48.0%でした。距骨下関節の関節症は平均49%で、2年以上追跡した研究では81%でした8。骨折後の荷重の時期や運動の進め方は、主治医の方針に合わせます。
足関節のけがでは、距骨の軟骨と軟骨下骨の損傷（骨軟骨損傷）が少なくありません。StatPearls の解説では、足関節のけがの70%近くで距骨にさまざまな程度の軟骨・骨軟骨の損傷が生じうるとされ、診断と程度の判断にはMRIが使われます1。経過が予想と違うときは、靭帯以外の損傷を確かめる機会を作ります（レッドフラッグ・安全管理）。
構造の知識を評価につなぐ
背屈の制限は、距骨滑車の広い前の部分がほぞ穴に入りにくい状態とも言えます。後ろの関節包や靭帯、下腿三頭筋の長さ、前の骨や軟部組織の詰まりのどれが関わるかを、膝を曲げた背屈と伸ばした背屈の差、詰まりや痛みの場所で分けて考えます。
捻挫のあとの距骨の前方の位置6は、距骨を後ろへ滑らせる徒手の手技の考え方の背景になっています。ただしこの研究は位置の差を示したもので、手技で位置や症状が変わることを示したものではありません。手技を使う場合も、背屈の範囲、荷重下の背屈、片脚立ちの安定を、同じ方法で前後に比べます。
扁平足では、静止した形だけでなく、荷重で距骨頭がどう動くかを非荷重と比べます7。靴やインソールなど足元の条件を変えたときの距骨頭の位置、踵骨の傾き、下腿の回旋の変化を観察すると、その人の足部の反応を個別に確かめられます。
患者説明への変換
足首の中には、筋肉が1本も付いていない「距骨」という骨があります。すねの骨と踵の骨のあいだにはまり、体重を足へ伝える中継点です。
足首の動きは、「すねの骨のくぼみに、距骨の丸い上面がはまって動きます」と説明すると伝わりやすくなります。つま先を上げるとはまりが深くなり、下げると浅くなるので、つま先が下を向いたまま足首をひねると捻挫しやすい、と結びつけられます。
扁平足を心配している患者には、「体重をかけたときの骨の動き方には個人差があり、形だけで良い悪いは決まりません。立ったり歩いたりしたときの動きを一緒に確かめます」と伝えます。
骨折や捻挫のあとでは、「距骨は血の通り道が限られた骨なので、骨折したときは医師の指示に沿って体重のかけ方を決めます」「捻挫のあと何週間も足首の奥が痛む、腫れる、引っかかる場合は、骨や軟骨の検査を受けてください」と具体的に伝えます。回復の時期は約束せず、経過を一緒に確かめます。